Ao Juízo Federal da ... Vara Federal da Seção Judiciária de ...
Ou
Ao Juízo de Direito da ... Vara (Cível/Fazenda Pública/Única) da Comarca de ...
Nome, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do Registro Geral n. ..., inscrito no Cadastro de Pessoas Físicas sob o n. ..., residente e domiciliado ..., com endereço eletrônico ..., por meio de seu Advogado abaixo assinado, procuração anexa, com endereço profissional para receber todas as informações processuais ..., integrante do escritório ..., inscrito no CNPJ sob o n. ..., na forma dos arts. 103 e 106, I, do CPC, vem, respeitosamente, perante Vossa Excelência, com fundamento no art. 5, LXIX, da Constituição Federal, art. 319 do Código de Processo Civil, art. 151, V, do Código Tributário Nacional, bem como o art. 1 e seguintes da Lei n. 12.016/2009, impetrar mandado de segurança com pedido de liminar em face do ato do Ilustríssimo Senhor Delegado da Receita Federal do Brasil (ou Delegado Regional Tributário, Diretor da Secretaria de Arrecadação do Estado ou Diretor do Departamento de Rendas Mobiliárias do Município), integrante da pessoa jurídica (União, Estados, Distrito Federal ou Munícipios), inscrita no CNPJ/MF sob o n. ..., com endereço..., endereço eletrônico ..., na pessoa do