Ação de Reembolso contra Plano de Saúde: o que é e quando pode ser aplicada?

A ação de reembolso contra plano de saúde consiste em um processo judicial que pretende a obtenção do ressarcimento de despesas médicas pagas pelo beneficiário. 

O objetivo é que o plano de saúde cumpra a sua obrigação de reembolso, conforme previsão contratual. 

Para entrar com ação de reembolso, é necessário ter relatório médico que justifique a necessidade do tratamento e o comprovante de que o serviço foi prestado e pago.

O prazo para a solicitação do reembolso de despesas médicas é de dez anos. Para solicitá-lo, basta pedir o reembolso diretamente ao plano de saúde ou, dependendo do caso, entrar com ação judicial contra o plano de saúde, requerendo o reembolso. 

O que é a Ação de Reembolso contra Plano de Saúde?

A ação de reembolso contra plano de saúde é um procedimento judicial em que o beneficiário pode recorrer para receber o reembolso de despesas médicas.

O reembolso se dá pelo ressarcimento do dinheiro gasto pelo beneficiário em consultas, exames e demais procedimentos médicos. 

O beneficiário pode entrar com a ação se o plano de saúde se recusar a reembolsar as despesas contratualmente previstas; alegar razões indevidas para negar o pagamento; não tiver prestador credenciado no município do beneficiário; se o beneficiário não conseguir se deslocar até uma cidade que tenha prestador; ou precisar de atendimento de urgência ou emergência. 

Em determinados casos, o beneficiário pode ajuizar ação judicial com pedido de liminar para que o plano arque com o pagamento do tratamento negado.

Ação de Reembolso contra Plano de Saúde: direitos do consumidor e legislação

A ação de reembolso contra plano de saúde é uma maneira de exigir o ressarcimento de despesas médicas ou hospitalares não pagas pela operadora. 

A legislação que fundamenta tal ação é o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/98). 

O beneficiário tem direito ao reembolso em alguns casos, ainda que o contrato não o preveja, como quando:

- Não houver prestador credenciado disponível no município

- Não houver possibilidade de deslocamento até um prestador credenciado

- O atendimento for de urgência ou emergência

Ação de Reembolso contra Plano de Saúde: como registrar reclamação na ANS?

A ação de reembolso contra planos de saúde caracteriza uma medida judicial que pode ser aplicada quando o plano se recusa a arcar com as despesas médicas pagas pelo beneficiário na realização de algum procedimento. 

Para registar a reclamação sobre reembolso contra planos de saúde na ANS, recomenda-se, inicialmente, entrar em contato com o referido plano de saúde e separar todos os documentos, para, assim, fazer o registro. 

Deste modo, basta telefonar para o Disque ANS ou entrar em contato presencialmente e fazer a reclamação. A operadora deve responder à reclamação em até 10 dias úteis.

Além disso, também é possível registrar reclamações sobre planos de saúde pelo serviço de reclamação do Portal Gov.br ou na Ouvidoria do INSS.

Cobertura de Procedimentos Fora da Rede Credenciada

A ação de reembolso contra plano de saúde por procedimentos fora da rede credenciada pode ser realizada quando o plano não garante o atendimento na localidade ou quando não há profissionais credenciados para realizar o atendimento requerido. 

Para solicitar o reembolso, o beneficiário deve contatar o serviço fora da rede credenciada, guardar todos os comprovantes de pagamento e demais documentos relacionados e enviar a solicitação de reembolso ao plano de saúde, com os documentos e comprovantes. 

Então, a operadora pode analisar se o procedimento está coberto pelo contrato e se a documentação está correta. Com a aprovação, o valor do reembolso é pago ao beneficiário. 

Se o plano recusar a reembolsar o paciente, este pode recorrer judicialmente por seus direitos. 

O plano de saúde deve reembolso ao paciente quando:

- O plano não tem profissionais credenciados na localidade

- O plano não garante o atendimento no mesmo município

- O plano não tem especialistas na cidade

- O atendimento é feito em caráter de urgência ou emergência

Vale destacar que se o procedimento realizado não estiver no Rol da ANS o plano de saúde não tem a obrigação de reembolsar o valor gasto. 

Requisitos para o Reembolso

Para solicitar o reembolso do plano de saúde, é necessário apresentar comprovante de pagamento, relatório médico ou laudo, guia de encaminhamento, carteirinha do plano de saúde, formulário de solicitação de reembolso e o comprovante bancário. 

É fundamental verificar com a própria operadora a existência de requisitos adicionais. 

Ação de Reembolso contra Plano de Saúde: qual o valor do reembolso?

O valor do reembolso do plano de saúde é calculado com base nos valores pagos pela operadora aos prestadores credenciados. O reembolso pode ser solicitado judicialmente, ainda que o procedimento não integre o Rol da ANS. 

A Lei nº 9.686/98 garante o direito ao reembolso, porém não determina valores ou percentuais.

Para saber o valor do reembolso, há a possibilidade de consultar a tabela de valores do contrato de prestação de serviço do plano de saúde, podendo o valor ser acrescido de juros e correção monetária.

Ação Judicial: procedimento

A ação judicial de reembolso contra plano de saúde é um processo que pode ser aberto para solicitar a devolução de valores gastos em consultas, exames ou procedimentos médicos. 

Para ajuizá-la, basta ter o relatório médico que justifique a necessidade do tratamento e apresentar o comprovante de pagamento do serviço médico.

O processo pode ser aberto no Juizado Especial Cível, na Vara Comum ou no Juizado Especial do Consumidor, e o tempo de duração pode variar entre 6 a 12 meses, a depender da complexidade do caso, da celeridade do tribunal responsável e o fato de a operadora recorrer da decisão.

Conclusão

A ação de reembolso contra plano de saúde é um mecanismo elementar de proteção ao consumidor, uma vez que assegura o reembolso aos beneficiários pelos serviços médicos realizados fora da rede credenciada, quando esta ação for justificada e prevista contratual ou legalmente. 

O direito ao reembolso está diretamente ligado à proteção dos direitos do consumidor e à regulação das operadoras de planos de saúde, fundamentado pelo Código de Defesa do Consumidor e  pelas diretrizes da ANS. 

Ainda que bem regulamentado, o direito é, muitas vezes, negligenciado, gerando inúmeros desafios aos beneficiários, como: limitações contratuais, negativas abusivas ou diferença no valor pago e reembolsado.

Visto isso, é fundamental que as partes envolvidas conheçam os direitos e deveres que norteiam tais transações para que o processo ocorra de maneira justa e transparente.