É responsabilidade das operadoras de planos de saúde o custeio e o fornecimento de todo o tratamento necessário aos pacientes, incluindo os medicamentos para a realização do tratamento, ainda que sejam importados ou tendo um alto custo, não cabendo o controle do uso.
A decisão decorreu de uma situação que envolve convênios que se negaram a custear alguns medicamentos devido ao uso off-label, para a utilização diversa da prevista na bula. A atitude foi considerada abusiva, uma vez que pode gerar riscos à saúde e à vida dos pacientes, pois as medicações podem ser utilizados para tratamentos além daqueles expressamente previstos pela bua dos remédios.
No caso julgado, uma beneficiária do plano de saúde interpôs uma ação contra a operadora, pleiteando o pagamento do medicamento antineoplásico Rituximabe, utilizado no período de hospitalização para tratar complicações oriundas de uma doença autoimune.
Alegando que o medicamento não integrava o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora informou a impossibilidade de cobertura e, ainda, que não era previsto pelo contrato o uso off-label.
O entendimento das instâncias ordinárias ocorreu sob a perspectiva de que o uso off-label não impede a cobertura, mesmo que o tratamento seja experimental.
Já o ministro Raul Araújo, relator do recurso da operadora, informou que o tribunal já havia estabelecido alguns critérios sobre a cobertura obrigatória ou não ante ao rol da ANS, no EREsp 1.886.929, havendo a possibilidade de cobertura no caso de não haver medicamento substituto para a condição da paciente.
O relator, então, negou provimento ao recurso da operadora e concluiu que a jurisprudência do STJ e a nova redação da Lei dos Planos de Saúde permitem a cobertura excepcional de procedimentos e medicamentos que não integral o rol da ANS, uma vez que amparada por critérios técnicos, e que a necessidade deve ser analisada sob o contexto do caso.
A decisão da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) na AREsp 1.964.268 segue a perspectiva do Tribunal acerca da questão, uma vez que já houve a manifestação da Terceira Turma, que analisa processos do mesmo teor, no mesmo sentido, alegando que os planos de saúde não podem interferir na atuação dos médicos, negando o fornecimento de determinados medicamentos. Visto isso, o médico tem autonomia para indicar os melhores tratamentos aos seus pacientes, e as operadoras estão proibidas de negar o fornecimento das medicações, sejam elas off-label, ou não.
O que São Medicamentos Off-label?
A expressão off-label é utilizada quando os medicamentos, já aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), podem ser usados para o tratamento de doenças que não estão previstas em suas respectivas bulas.
Esse tipo de medicação é indicada quando as possibilidades comuns são falhas ou quando a avaliação médica garante a utilidade do remédio para pacientes em condições semelhantes a outras que façam o uso da mesma medicação.
Vale ressaltar que a indicação off-label é legal, mas deve ser baseado em evidências clínicas que comprovem os benefícios da utilização.
