O direito do consumidor é um aglomerado de normas que têm como principal objetivo a proteção e a garantia dos direitos daqueles que consomem em relações de consumo. Ao se tratar das operadoras de plano de saúde, a aplicação das normas se dá em função de assegurar que os consumidores sejam tratados de forma justa e que recebam os serviços contratados de maneira apropriada.
Uma das principais aplicações do direito do consumidor às operadoras de plano de saúde está na garantia de informações claras e precisas sobre os serviços oferecidos, englobando a obrigatoriedade de divulgação de informações sobre cobertura, prazos de carência, rede credenciada, entre outros diversos aspectos pertinentes para que haja a efetiva contratação do plano.
O direito do consumidor estabelece, ainda, que as operadoras de plano de saúde devem oferecer serviços de qualidade, com profissionais capacitados e infraestrutura adequada. Não sendo cumpridos esses requisitos, o consumidor pode exigir reparação por meio da troca do profissional ou do estabelecimento de saúde, ou por indenização por danos morais.
A proteção contra práticas abusivas também é uma aplicação primordial do direito do consumidor aos planos de saúde, envolvendo a proibição de cláusulas contratuais abusivas e a publicidade enganosa ou abusiva, que é proibida, sendo dever das operadoras o fornecimento de informações verdadeiras aos consumidores.
É prevista pelo direito do consumidor a possibilidade de desistência do contratante de um plano de saúde ou de alteração de modalidade de plano, uma vez que sejam respeitadas as condições estabelecidas pela legislação. Essa garantia pretende garantir ao consumidor a flexibilidade para adaptar o plano às suas necessidades e possibilidades.
Confira a Jurisprudência em Teses do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o tema:
Plano de Saúde III
(Os entendimentos foram extraídos de julgados publicados até 21/02/2020.)
1) O Código de Defesa do Consumidor pode ser aplicado aos contratos de plano de saúde, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão. (Súmula n. 608/STJ)
Julgados:
AgInt no REsp 1835797/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2020, DJe 13/02/2020;
Resp 1766181/PR, Rel. Ministra NANCI ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 13/12/2019.
2) O princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda) é aplicado aos planos de saúde no formato de autogestão, sendo fundamental a observância das regras-gerais do Código Civil em matéria contratual, especialmente a da boa-fé objetiva e de seus desdobramentos.
Julgados:
AgInt nos EDcI no AREsp 1443526/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020;
AgInt no REsp 1810061/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019.
3) O plano de saúde pode determinar as doenças que terão cobertura, mas não qual o tipo de tratamento aplicado para a cura de cada uma, sendo considerada abusiva a cláusula contratual que excluir tratamentos domiciliares (home care).
Julgados:
AgInte no AREsp 1573008/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 12/02/2020;
AgInt no REsp 1810061/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019.
4) Não é obrigatória a procedência da cobertura financeira pela operadora do plano de saúde sobre tratamento de fertilização in vitro requerido pela beneficiária, em caso de cláusula contratual de exclusão, visto que no determinado procedimento não se confunde o planejamento familiar de cobertura obrigatória, como previsto pelos termos do inciso III do artigo 35-C da Lei n. 9.656/1998.
Julgados:
AgInt no REsp 1835797/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2020, DJe 13/02/2020;
AgInt no AREsp 1524177/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019.
5) Não é legítima a recusa de cobertura de cirurgias complementares de caráter reparador ou funcional pelo plano de saúde em pacientes pós-cirurgia bariátrica, quando houver necessidade comprovada do restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida.
Julgados:
REsp 1832004/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 05/12/2019;
AgInt no AREsp 1464667SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/09/2019, DJe 03/10/2019.
6) Não é obrigatório o fornecimento de medicamentos não registrados pela ANVISA. (Tese julgada sob o rito do art. 1.036 do CPC/2015 - TEMA 990)
Julgados:
AgInt no REsp 1810369/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020;
AgInt no AREsp 1458353/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado m 02/12/2019, DJe 05/12/2019.
7) A recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de medicamento prescrito por médico para tratamento do beneficiário, mesmo em se tratando de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, não previsto em rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, é abusiva.
Julgados:
AgInt no AREsp 1573008/SP, Rel. Ministra NANC ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 12/02/2020; AgInt no
AREsp 1517002/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/12/2019, DJe 18/12/2019.
8) É abusiva cláusula contratual ou ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia ou de psicoterápico por esgotamento do número de sessões previstas por ano garantidas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, uma vez que se mostra incompatível com a equidade e coma a boa-fé, pondo em desvantagem exagerada o beneficiário.
Julgados:
AgInt no REsp 1796197/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 04/09/2019;
REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017.
9) Não há abusividade na cláusula contratual, em plano privado de assistência à saúde, que determine a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento médico utilizado sem internação, uma vez que não configure o financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.
Julgados:
AgInt no REsp 1812435/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019;
AgInt no AREsp 1067523/DF, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 25/09/2018, DJe 02/10/2018;
10) A cláusula que permite o reajuste de plano de saúde fundamentado no aumento da sinistralidade é válida.
Julgados:
AgInt no AREsp 1567127/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2019, DJe 25/11/2019;
AgInt o AREsp 1445112/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/09/2019, DJe 21/10/2019.
11) A validade da resilição unilateral do contrato do plano de saúde coletivo empresarial pela operadora contra pessoa jurídica com menos de trinta beneficiários se condiciona à apresentação de motivação idônea.
Julgados:
AgInt no REsp 1823727/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/12/2019, DJe 18/12/2019;
AgInt no Resp 1834839/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 29/11/2019.
