O Supremo Tribunal Federal (STF), por decisão majoritária, determinou nesta quinta-feira (18) que planos de saúde poderão ser obrigados a custear tratamentos não incluídos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que sejam atendidos cinco critérios técnicos estabelecidos pela Corte. O julgamento ocorreu na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, proposta pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que questionava alterações na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) promovidas pela Lei 14.454/2022.
Os requisitos fixados pelo STF são: prescrição do tratamento por médico ou odontólogo responsável; ausência de recusa expressa ou pendência de análise do procedimento pela ANS; inexistência de alternativa eficaz já prevista no rol da ANS; comprovação científica da eficácia e segurança do tratamento; e registro do tratamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
O relator, ministro Luís Roberto Barroso, em voto apresentado na quarta-feira (17), ressaltou que a redação da lei reduziu a capacidade de gestão de risco das operadoras, podendo aumentar a judicialização. Barroso enfatizou a importância de equilibrar a proteção dos beneficiários e a sustentabilidade econômica das operadoras, além de alinhar as exigências do setor privado com as do sistema público, tomando como base precedentes do próprio STF (Temas 6 e 1.234), que tratam do fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS.
Segundo a decisão, a Justiça só poderá autorizar procedimentos fora do rol caso todos os critérios estejam presentes, e se houver comprovação de negativa, omissão ou demora injustificada pela operadora em autorizar o tratamento.
O entendimento foi acompanhado pelos ministros Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Divergiram Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que consideram a norma constitucional e defendem que a definição de critérios técnicos cabe à ANS.
Impacto no Dia a Dia dos Advogados
A decisão do STF traz impacto direto para advogados que atuam no Direito à Saúde e no contencioso contra planos de saúde, especialmente nas áreas cível e consumerista. Com a fixação de critérios objetivos, profissionais precisarão adaptar suas estratégias processuais e petições para demonstrar o atendimento a todos os requisitos técnicos, tornando indispensável a apresentação de provas robustas e laudos médicos detalhados. O entendimento amplia a previsibilidade jurídica, reduz a judicialização excessiva e exige maior especialização dos advogados na análise de casos envolvendo o rol da ANS, afetando tanto a advocacia de beneficiários quanto a de operadoras.
