A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, de forma unânime, que planos de saúde não devem custear exames realizados fora do Brasil, exceto se houver cláusula contratual específica prevendo tal cobertura. De acordo com o colegiado, a legislação vigente, especialmente o artigo 10 da Lei 9.656/1998, restringe a cobertura dos planos ao território nacional, não sendo aplicável o parágrafo 13 desse artigo para procedimentos realizados no exterior.
O caso analisado envolveu uma paciente que buscou o Judiciário após ter o custeio de exame genômico negado por sua operadora de saúde. O exame, indicado por sua médica para definição de tratamento, não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não estava disponível no Brasil. Além disso, a solicitação não partiu de um médico geneticista, o que também foi argumento da operadora para a recusa.
Em primeira instância, a Justiça deu ganho de causa à paciente, decisão mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que considerou irrelevante o fato de o exame ser realizado no exterior, já que a coleta do material ocorrera no Brasil. O TJSP também destacou que não havia exame equivalente no país e entendeu que exigir prescrição apenas por geneticista afrontaria a autonomia médica.
A operadora recorreu ao STJ, sustentando que a Lei 9.656/1998 limita a cobertura obrigatória a procedimentos realizados no território nacional, salvo disposição contratual expressa em sentido contrário.
Na análise do recurso, a relatora, ministra Nancy Andrighi, frisou que a lei determina a cobertura apenas para procedimentos realizados no Brasil, e que essa interpretação é reforçada pelo artigo 1º, parágrafo 1º, inciso I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS. A ministra também citou precedentes do próprio STJ, como o REsp 1.762.313 e o REsp 2.167.934, que validaram a negativa de custeio para procedimentos internacionais, como o exame Mammaprint, realizado fora do país.
Com este entendimento, o colegiado deu parcial provimento ao recurso da operadora, julgando improcedente a ação e consolidando a tese de que, na ausência de previsão contratual, não há obrigação para cobertura de procedimentos realizados no exterior.
Impacto no Dia a Dia dos Advogados
A decisão do STJ reforça a necessidade de análise detalhada dos contratos de plano de saúde, principalmente em demandas relacionadas a procedimentos de alta complexidade ou indisponíveis no Brasil. Advogados que atuam em Direito do Consumidor, Direito à Saúde e Direito Médico serão especialmente impactados, pois terão de ajustar estratégias processuais e orientar seus clientes sobre os limites da cobertura contratual e legal. O entendimento também influencia a redação de petições e recursos, além de afetar a viabilidade de ações judiciais em casos semelhantes, orientando profissionais quanto à expectativa de êxito em pleitos por cobertura de procedimentos realizados no exterior.
