A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadoras de planos de saúde têm o dever de cobrir procedimentos de emergência realizados em decorrência de complicações surgidas durante cirurgias plásticas eletivas, ainda que essas intervenções não estejam previstas no contrato do plano.
No caso analisado, uma paciente iniciou ação judicial contra um hospital e o plano de saúde após ser obrigada a arcar com custos referentes a procedimentos de emergência — como hemograma e transfusão de sangue — necessários durante uma cirurgia plástica com finalidade estética. O objetivo da paciente era isentar-se do pagamento de tais despesas e obter indenização por danos morais.
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) negou o pedido inicialmente, entendendo que não seria possível enquadrar o caso como emergência para fins de cobertura pelo plano de saúde. Contudo, o recurso especial chegou ao STJ, onde a paciente argumentou que a operadora deveria responder pelas intercorrências, mesmo se originadas de procedimento eletivo e particular.
Segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, ficou comprovado que houve uma complicação que demandou atendimento imediato para garantir a integridade física da paciente. A ministra destacou que, conforme o artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998, situações de emergência têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Além disso, a relatora ressaltou o artigo 11 da Resolução Normativa 465/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina a cobertura de tratamentos de complicações clínicas e cirúrgicas, mesmo quando decorrentes de procedimentos inicialmente não cobertos, desde que os procedimentos necessários estejam listados no rol da ANS.
Outro ponto relevante apontado pela ministra foi que o hospital onde ocorreu a cirurgia é credenciado ao plano da paciente, o que reforça a obrigação de custeio por parte da operadora. Assim, Nancy Andrighi concluiu que a responsabilidade pelo pagamento do hemograma e da transfusão de sangue realizados durante a lipoescultura e mastopexia com prótese é do plano de saúde, e não da paciente.
O acórdão referente ao caso está disponível no REsp 2.187.556.
Impacto no Dia a Dia dos Advogados
Esta decisão do STJ impacta diretamente advogados que atuam em Direito do Consumidor e Direito à Saúde, especialmente aqueles que representam clientes em litígios contra planos de saúde. A determinação de cobertura obrigatória para procedimentos de emergência, mesmo em cirurgias plásticas não cobertas, amplia a possibilidade de defesa dos interesses dos consumidores e exige atenção especial à legislação e às normativas da ANS. Advogados deverão revisar estratégias em petições e recursos, além de orientar clientes sobre direitos em situações de emergência médica, o que pode aumentar a demanda por ações judiciais e consultorias nessa área.
