A 5ª Vara Cível da Comarca de Santos determinou que um plano de saúde deve autorizar e custear o tratamento multidisciplinar de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. O tratamento, indicado por médico responsável, inclui Terapia Psicológica, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia, todas pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), e deverá ser oferecido pelo tempo que for necessário, conforme prescrição médica.
No processo, a mãe da criança relatou que a ausência dessas terapias poderia comprometer o desenvolvimento global do filho, sobretudo as habilidades essenciais para a inclusão social. Apesar da recomendação médica, o plano de saúde recusou o pedido, justificando que os procedimentos solicitados não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O juiz José Wilson Gonçalves destacou que a decisão sobre o tratamento cabe ao profissional da saúde, não ao convênio, sob pena de violação da finalidade do contrato, que é a proteção da vida e saúde do segurado. Segundo o magistrado, a recusa do plano de saúde com base na ausência do procedimento no rol da ANS ou na apólice contratada configura prática abusiva, sobretudo diante das provas apresentadas quanto à necessidade do tratamento.
A decisão ainda é passível de recurso por parte do plano de saúde. O caso está registrado sob o processo n° 1022243-20.2019.8.26.0562.
Impacto no Dia a Dia dos Advogados
Essa sentença impacta diretamente advogados atuantes em Direito do Consumidor e Direito da Saúde, especialmente aqueles que lidam com demandas envolvendo planos de saúde. A decisão reforça a importância da prescrição médica como elemento central para requerer tratamentos não previstos no rol da ANS, ampliando argumentos em ações judiciais similares. Profissionais que representam pacientes podem utilizar esse precedente para fundamentar pedidos de cobertura, enquanto advogados de planos de saúde precisarão reavaliar suas estratégias de defesa. O julgamento contribui para a valorização da atuação do advogado na defesa de direitos à saúde e pode impulsionar a judicialização de demandas similares.
