Ao julgar um Recurso Especial interposto contra decisão do TJPR que reformou a sentença para indeferir o pedido de cobertura de procedimento pelo plano de saúde, a Quarta Turma do STJ decidiu que a lista apresentada pela ANS por meio da RN 428/2017, que expõe o rol de procedimentos para operadoras de planos de saúde, é taxativa.
Entenda o caso
A requerente ajuizou ação para obrigar a operadora do plano de saúde a custear o procedimento indicado pelo médico (cifoplastia) e obteve sentença favorável determinando a cobertura.
No entanto, o Tribunal de Justiça do Estado do Paraná reformou a sentença por entender que o procedimento não estava previsto na lista constante da Resolução Normativa de n. 428 de 2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar e, portanto, não obrigava a operadora a cobrir o custeio.
O TJPR afirmou, ainda, que outro procedimento semelhante e também eficaz estava previsto na lista e poderia ser custeado.
Em sede de Recurso Especial a requerente alegou que referido rol é exemplificativo e que o contrato do plano de saúde não excluiu o procedimento prescrito pelo médico, requerendo a cobertura.
Decisão do STJ
Ouvidos no processo a ANS e o Departamento de Proteção e Defesa do Consumidor se manifestaram pela taxatividade do rol pelo reflexo prejudicial que causaria no sistema de saúde suplementar caso fosse exemplificativo.
O ministro relator Luis Felipe Salomão seguiu essa linha de raciocínio, assentando que o rol da RN 428 contém um mínimo de procedimentos obrigados à cobertura pelo plano de saúde e que entender a lista como exemplificativa poria em risco o equilíbrio econômico-financeiro dos planos.
Com isso, foi negado provimento ao recurso.
Número de processo REsp 1733013
