Ao julgar o recurso de apelação em face da sentença de procedência obrigando a operadora do plano de saúde a fornecer o tratamento para o autor portador de transtorno do espectro autista o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro manteve a sentença condenatória que fixou 6 mil reais a título de indenização.
Entenda o Caso
A operadora do plano de saúde negou-se em custear o tratamento da parte autora, portadora de transtorno do espectro autista, necessitando, dentre outros tratamentos, de terapia com o uso de Canabidiol da Pratti Donaduzzi 200mg/ml.
Com a sentença de procedência, fixando, ainda, indenização por dano moral no valor de 6 mil reais, a ré interpôs o recurso de apelação, aduzindo que o medicamento “[...] é de uso ambulatorial/domiciliar, não estando entre as medicações estabelecidas como de cobertura obrigatória, conforme Resoluções Normativas nº 428 e 465 da ANS”.
Ainda, afirmou que “[...] o tratamento ambulatorial não possui previsão para o Transtorno do Espectro Autista sofrido pelo autor”.
Decisão do TJRJ
A 24ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, sob voto da Desembargadora Relatora Margaret De Olivaes Valle Dos Santos, negou provimento ao recurso.
Constatando a existência do contrato de adesão entre as partes destacou que “Ao contratar um plano de saúde, pretende o consumidor ser atendido quando a enfermidade se manifestar, ou a necessidade de tratamento especializado surgir, e assim sendo, diante do teor das normas consumeristas aplicáveis ao contrato, suas cláusulas devem ser interpretadas em favor do consumidor”.
E ressaltou que o reconhecimento da taxatividade do rol da ANS pelo STJ “[...] não afasta a possibilidade de custeio de procedimentos indicados como indispensáveis a recuperação ou a melhoria das condições físicas do paciente portador de doença com cobertura no contrato”.
Isso porque “[...] a maioria dos tratamentos postulados pelo autor, estão elencados na Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para 4 regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) [...]”.
Por fim, esclareceu que o argumento de não inclusão do procedimento no Rol da ANS não se sobrepõe à necessidade de tratamento com técnicas terapêuticas modernas “[...] desde que comprovadamente necessárias e eficazes ao tratamento de seu quadro clínico [...]”.
Assim, com base nos princípios constitucionais e consumeristas foi mantida a sentença.
Número do Processo
Ementa
APELAÇÃO CIVIL. Plano de saúde. Relação de consumo. Menor portador de transtorno de espectro autista de natureza leve. Paciente acompanhado por profissional da rede credenciada ao plano de saúde. Obrigação do fornecedor de adequar a prestação do serviço a padrões de eficiência, desempenho e segurança do consumidor, o que implica, em algumas ocasiões, a ter que arcar com medicamentos não previstos, expressamente, no contrato. Alegação de que esta terapia não consta como obrigatória na lista da ANS - Agência Nacional de Saúde. Decisão do Superior Tribunal de Justiça quanto à taxatividade do rol da ANS e da não obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir procedimentos ali não contemplados que não afasta a possibilidade de custeio de procedimentos indicados como indispensáveis a recuperação ou a melhoria das condições físicas do paciente portador de doença com cobertura no contrato. Diante da responsabilidade civil objetiva do plano de saúde caberia a ele, de forma exclusiva, desconstituir a pretensão do apelado que vem a juízo ancorado em laudo médico que comprova ser portador da patologia cujo tratamento tem cobertura contratual, com indicação de uso de Canabidiol. Limitação abusiva. Configurado o dano moral. Sentença de procedência que se mantém. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Acórdão
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0169909-03.2021.8.19.0001, ACORDAM os Desembargadores que compõem a Décima Oitava Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU, consoante voto da Desembargadora Relatora.
