Ao julgar o recurso especial interposto contra acórdão em ação de obrigação de fazer o Superior Tribunal de Justiça manteve o acórdão que confirmou a sentença condenatória em danos morais ao plano de saúde considerando que “não se pautou apenas pela recusa de fornecimento de cobertura, mas também por sua abusividade e injusta recusa”.
Entenda o caso
O autor propôs ação de obrigação de fazer em face do plano de saúde tendo em conta que foi diagnosticado com câncer de próstata, motivo pelo qual sua médica requisitou a realização do exame PET-TC corpo inteiro, para verificar a existência de metástases.
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Após a sentença determinando a cobertura do plano de saúde para o exame e o pagamento de indenização por danos morais, a operadora do plano de saúde impetrou apelação.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu manter a sentença, asseverando que “A falta de previsão do exame PET TC para as hipóteses de câncer de próstata nos parâmetros da Diretriz de Utilização da ANS não o desobriga a cobertura, de modo que a tese defendida não convence”.
E que o exame “[...] foi solicitado para o diagnóstico de eventual metástase óssea, e não do câncer de próstata, que já foi diagnosticado e está sendo tratado”.
E acrescenta:
Ademais, os parâmetros da Diretriz de Utilização da ANS não limitam quanto à obrigação de cobertura do plano de saúde quando há indicação médica expressa, como in casu, pela melhor adequação da técnica e sua imprescindibilidade para o sucesso da cura ou melhora, a despeito do procedimento tido como padrão.
Por fim, salienta a Súmula 96 aprovada pelo Órgão Especial da Corte, que indica que “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Quanto aos danos morais aduziu o acerto na decisão, consignado que “[...] a aludida negativa revestiu-se de iniludível carga negativa, causadora de angústia espiritual intolerável e justificadora da sanção pecuniária que foi imposta na sentença".
Decisão do STJ
Sob voto do ministro relator Ricardo Villas Bôas Cueva, o STJ concluiu pela manutenção da decisão impugnada que condenou a operadora do plano de saúde por danos morais constatando que “[...] não se pautou apenas pela recusa de fornecimento de cobertura, mas também por sua abusividade e injusta recusa”.
Foi acostado o entendimento firmado no AgInt no AREsp 1.169.303/PE, de relatoria do ministro Moura Ribeiro:
[...] 2. A jurisprudência desta Corte reconhece o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de manutenção da cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Acórdão recorrido em consonância com este entendimento.
Com isso, foi negado provimento ao agravo interno.
Número de processo 1.554.884
